Home Ankieta dla pacjenta Ankieta dla pacjenta Leave this field blank Uwagi (optional) płeć mężczyzna kobieta wiek proszę wybrać ... od 18 do 30 lat od 31 do 40 lat od 41 do 50 lat od 51 do 60 lat od 61 do 70 lat od 71 do 80 lat Powyżej 80 lat powyżej 80 lat wykształcenie proszę wybrać .. podstawowe zawodowe średnie wyższe Miejsce zamieszkania proszę wybrać .. wieś miasto (do 10 tys. mieszkańców) miasto (do 50 tys. mieszkańców) miasto (powyżej 50 tys. mieszkańców) wyślij formularz
